Erros Inatos do Metabolismo / Bioquímica Genética / Ácidos Orgânicos Urinários
A recente utilização da Espectrometria de Massas em Tandem nos testes de triagem neonatal tem tornado possível o diagnóstico pré-sintomático de muitos Erros Inatos do Metabolismo (EIM) – ou Doenças Metabólicas Hereditárias -, diminuindo assim a ocorrência de dano neurológico ao paciente, muitas vezes está associada ao tempo e ao período de exposição ao metabólito tóxico.
A intervenção adequada e imediata após o diagnóstico é, em muitos casos, determinante fundamental para definir o prognóstico desses pacientes.
Os EIM embora tidos como raros, são na verdade, pouco conhecidos e pouco diagnosticados, e compreendem mais de 700 distúrbios, a maioria deles relacionados à síntese, degradação, transporte e armazenamento de moléculas no organismo.
Os EIM são relativamente frequentes em seu conjunto, apresentando uma incidência cumulativa estimada em 1:1000 recém-nascidos vivos. A incidência e a frequência de doenças individuais variam baseadas na composição racial e étnica da população e nos níveis de investigação dos programas de triagem neonatal disponíveis.
Estas Doenças Metabólicas Hereditárias são transmitidas, em sua maioria, de forma autossômica recessiva. As alterações ocorrem ao nível molecular, causando ausência de síntese de uma enzima, síntese de enzima com atividade deficiente em diferentes percentuais, ou ainda a destruição exagerada de uma enzima normalmente sintetizada levando ao bloqueio de diversas vias metabólicas. Esse bloqueio, além de induzir o acúmulo de substâncias tóxicas e/ou falta de substâncias essenciais, pode gerar problemas no desenvolvimento neuropsicomotor e físico dos pacientes.
Formas leves, moderadas ou graves de uma mesma doença caracterizam a grande variabilidade clínica dos EIM e a deficiência de diferentes enzimas determinantes de um mesmo quadro clínico caracteriza a sua heterogeneidade genética.
O diagnóstico definitivo de um EIM depende principalmente da suspeita clínica.
Adequada solicitação e realização de exames complementares é importante para que se possa estabelecer um tratamento específico e permitir o aconselhamento genético dos casais em risco.
SINAIS E SINTOMAS
Os EIM podem se apresentar em qualquer faixa etária, desde a vida fetal até a idade adulta, com predomínio entre o período neonatal e os 10 anos de idade.
Antes do nascimento, o feto está relativamente protegido dos malefícios de uma doença metabólica em virtude da função da placenta materna tanto para o fornecimento de nutrientes quanto para a filtragem de metabólitos tóxicos. Por isso, muitas doenças metabólicas se apresentam nos primeiros dias de vida após o nascimento, pois o bebê não pode mais se beneficiar da ajuda fisiológica da mãe para compensar suas deficiências.
No início, os sinais e sintomas das doenças podem ser sutis e dependendo do grau de deficiência metabólica vão se tornando cada vez mais aparentes e difíceis de tratar. Podem também ocorrer com início abrupto, gravidade acentuada e possível evolução para o óbito.
Deve-se suspeitar de EIM sempre que o paciente apresentar história de irmãos falecidos no período neonatal ou nos primeiros meses de vida sem diagnóstico etiológico, membros da família com sintomas clínicos não esclarecidos e a existência de consanguinidade.
Na história patológica pregressa do paciente pode haver relato de vômitos crônicos ou anorexia persistente acompanhados de dificuldade de ganho pondero-estatural, hipotonia, atraso no desenvolvimento neuropsicomotor e recusa por determinados alimentos, principalmente proteínas. Também é preciso estar atento aos sintomas desencadeados por infecções, jejum prolongado, vômitos, ingestão de alimentos tóxicos ou exercício intenso.
No período neonatal, os EIM podem se apresentar como sintomas neurológicos, alimentares e respiratórios, tais como: hipotonia, letargia, coma, convulsões, diarréia, vômitos, icterícia, hepatomegalia, falência hepática, hipoglicemia, cardiomiopatia, arritmia, hiperamonemia, acidose metabólica e outros. Cerca de 1/3 dos casos neste período podem apresentar intervalos assintomáticos ou uma apresentação tardia (após o período neonatal até a fase adulta).
Episódios recorrentes de coma, ataxia e vômitos com letargia são as formas mais frequentes de apresentação tardia. Outras formas menos comuns são as manifestações cardíacas com arritmia ou falência cardíaca, dores abdominais recorrentes, intolerância ao exercício além de sintomas psiquiátricos de início agudo e recorrente.
O quadro clínico nas emergências é em geral inespecífico e lembra uma septicemia ou intoxicação exógena. Por sua vez, o diagnóstico de infecção não exclui necessariamente o de um EIM, pois em alguns casos há redução das defesas celulares levando a concomitância de quadros infecciosos. Os erros inatos do metabolismo não podem ser vistos apenas como diagnóstico diferencial, mas também como coadjuvante de um episódio agudo de relativa intensidade.
Qualquer situação que provoque o desequilíbrio da homeostase do organismo pode fazer aparecer os sinais e sintomas de um erro inato do metabolismo.
A maioria dos sinais e sintomas que acompanham os EIM é comum a outras doenças mais frequentes, dificultando o correto diagnóstico.
Por não haver sintomas clínicos característicos de determinados EIM é imprescindível a associação destes com a história familiar, a história patológica pregressa, os fatores desencadeantes e as análises laboratoriais, para que se estabeleça um diagnóstico.
MORTALIDADE / MORBIDADE
A mortalidade pode ser muito elevada para certas Doenças Metabólicas Hereditárias, particularmente aquelas que se apresentam no período neonatal, embora a apresentação inicial dos EIM, mesmo na fase adulta possa resultar em morte.
O tratamento imediato da descompensação aguda pode salvar vidas e é fundamental para evitar ou minimizar sequelas.
