Distúrbios da Oxidação dos Ácidos Graxos

 

O que é?

Os distúrbios da oxidação dos ácidos graxos (DOAG) são deficiências genéticas metabólicas nas quais o organismo é incapaz de oxidar os ácidos graxos para produzir energia, devido à ausência ou mau funcionamento de uma enzima específica. A principal fonte de energia para o organismo é a glicose. No entanto quando a glicose se esgota, a gordura é oxidada para produzir energia. Entretanto, esta energia não está prontamente disponível para as crianças e adultos com "DOAG". Os principais fenótipos clínicos dos "DOAG" são: a hipoglicemia não cetótica (hipocetótica), a cardiomiopatia e a miopatia. Embora estas alterações possam estar presentes simultaneamente em alguns destes distúrbios, um dos fenótipos em geral é o predominante.

Sintomas

É muito ampla a forma de apresentação dos "DOAG". Na tabela abaixo podem ser encontrados os fenótipos clínicos associados aos diversos "DOAG".

Fenótipos Observados nos Distúrbios da Oxidação dos Ácidos Graxos

Distúrbios do Ciclo da Carnitina

Deficiência Fenótipo(s)
Transportador de Carnitina (CT) • Cardiomiopatia dilatada
• Hipoglicemia hipocetótica
• Miopatia Esquelética
Carnitina palmitoil transferase I (CPT 1) • Hipoglicemia hipocetótica
Translocase • Cardiomiopatia hipertrófica com hipoglicemia hipocetótica
Carnitina palmitoil transferase II (CPT 2) • Cardiomiopatia neonatal com hipoglicemia hipocetótica e morte na 1a semana de vida
• Hipoglicemia hipocetótica durante ou após o 1o ano de vida
• Rabdomiólise do adulto



Distúrbios da Membrana Mitocondrial Interna

Deficiência Fenótipo(s)
VLCAD • Hipoglicemia hipocetótica
• Cardiomiopatia hipertrófica com hipoglicemia hipocetótica
LCHAD • Hipoglicemia hipocetótica com miopatia esquelética
Proteína Trifuncional • Cardiomiopatia, miopatia e hipoglicemia hipocetótica

 

Distúrbios da Matriz Mitocondrial

Deficiência Fenótipo(s)
MCAD • Hipoglicemia hipocetótica
SCAD • Atraso do desenvolvimento, hipotonia, (convulsões, microcefalia)
Dienoil-CoA Redutase • Hipotonia



As crises de hipoglicemia hipocetótica são situações de emergência que sobrevêm em resposta tanto ao jejum prolongado (por exemplo, o desmame da mamada noturna) quanto a infecções comuns intercorrentes (por exemplo, viroses gastrointestinais ou infecções de vias aéreas superiores), que tipicamente causam perda de apetite e aumentam o consumo de energia, devido à febre. Outros sintomas podem incluir vômitos, diarréia, letargia, convulsões, coma e dificuldade respiratória.

Hepatomegalia e doença hepática aguda estão quase sempre presentes durante uma crise de hipoglicemia hipocetótica, que também é caracterizada por aumento do "anion gap", hiperuricemia, elevação das transaminases hepáticas, e discreta hiperamonemia. Este quadro clínico pode levar à morte súbita e inexplicável em um número considerável de pacientes, levando erroneamente ao diagnóstico de Síndrome da Morte Súbita do Lactente (SMSL) ou de Síndrome de Reye. Uma deterioração clínica rápida, desproporcional para uma simples e benigna infecção, pode levar à suspeita de "DOAG" e requer a imediata administração de glicose intravenosa e coleta de amostras de sangue e urina para testes metabólicos.

Diagnóstico e Tratamento

Os "DOAG" são doenças autossômicas recessivas que afetam ambos os sexos. Os pais de uma criança afetada são obrigatoriamente heterozigotos para o alelo anormal existindo uma probabilidade de 25% de cada novo filho do casal ser afetado por um "DOAG". Se uma criança for diagnosticada como apresentando um "DOAG", seus irmãos deverão ser testados mesmo se forem assintomáticos. O diagnóstico laboratorial quase sempre inclui perfil de acilcarnitinas quantitativo do plasma, análise de ácidos orgânicos urinários, dosagens de carnitina total e livre e ensaios enzimáticos em fibroblastos. O perfil de acilcarnitinas quantitativo do plasma ou sangue total em papel-filtro é a forma mais direta de diagnóstico da maioria dos "DOAG". Análise de DNA para pesquisa de mutações também é útil, porém está disponível somente para as mutações mais comuns das deficiências de MCAD e LCHAD, por enquanto. Recomenda-se tanto no caso de deficiência de MCAD quanto de LCHAD, fazer a análise simultânea do perfil de acilcarnitinas quantitativo e a análise do DNA para pesquisa da mutação em amostra de sangue total em papel-filtro.

O tratamento para "DOAG" envolve diversas abordagens. O mais importante é evitar o jejum por 10 - 12 horas. Um período de jejum, especialmente quando associado a uma enfermidade infecciosa pode desencadear uma "crise metabólica" levando à hipoglicemia e letargia, necessitando de hospitalização. Se a criança for hospitalizada é imperativo, de acordo com especialistas em "DOAG", que seja iniciado de imediato glicose a 10% endovenosa, logo após a coleta de sangue para análises bioquímicas.

Múltiplas refeições com alimentos pobres em gordura e ricos em carboidratos (como cereais, massas e bebidas açucaradas) são recomendadas ao longo do dia. Crianças abaixo de um ano deverão ter pelo menos uma alimentação à noite para evitar que fiquem 12 horas em jejum. Para ajudar a reduzir a freqüência de hipoglicemia pela manhã, sugere-se misturar 01 a 03 colheres de sopa de amido de milho (maisena) a uma bebida fria ou alimento frio servido à noite. É importante que a maisena não seja cozida.

Suplementos de L-carnitina são essenciais na deficiência do transportador de carnitina (CT), mas podem ser utilizados nos outros casos de "DOAG", para corrigir a deficiência secundária de carnitina freqüentemente observada e aumentar a eliminação de metabólitos tóxicos. Embora não tenham sido provados os benefícios concretos destes suplementos na maioria dos "DOAG", a dose recomendada de carnitina oral é de 100 mg/kg/dia. Na deficiência de MCAD não foi observado aumento da destoxificação de ácidos graxos de cadeia média mediada pelos suplementos de carnitina, avaliada pela excreção urinária de acilcarnitinas de cadeia média. Por outro lado, não foram relatados efeitos colaterais nocivos dos suplementos de carnitina em pacientes com deficiência de MCAD, em contraste com a deficiência de LCHAD, onde a formação de variedades de 3 hidroxiacilcarnitinas de cadeia longa é tida por alguns autores como prejudicial.

 

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